2007年－クイック検査への信頼は、そうではなかったエピデミックにつながります

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(図 Woman Pixabay)

(Fig.) アーティクル・イメージ　　今月写真に示したダートマス・ヒッチコック医療センターのブルック・ハーンドン博士は、昨年の春にこう伝えられました、彼女は百日咳をしているようでした。クレジット...ニューヨークタイムズ(The New York Times)のジョン・ギルバート・フォックス(Jon Gilbert Fox)

ダートマス・ヒッチコック医療センター(Dartmouth-Hitchcock Medical Center)の内科専門医(internist)の、ブルック・ハーンドン(Brooke Herndon)博士は咳を止めることができませんでした。昨年4月中旬から2週間、彼女は一見ノンストップで咳をし、その後の1週間彼女は散発的に咳をしました。彼女と一緒に働いた誰にも迷惑だと彼女は言いました。

まもなく、ダートマスの感染症(infectious disease)専門医のキャサリン・カークランド(Kathryn Kirkland)博士は、冷静な考えを持っていました：彼女は百日咳(whooping cough)のエピデミック(epidemic)[流行り病]の始まりを見ているのでしょうか。 4月下旬までに、病院の他の医療従事者(health care workers)が咳をしていて、重度の難治性(intractable)の咳は百日咳の特徴です。そして、もしもそれが百日咳だったのならば、エピデミックは直ちに封じ込められなければなりませんでした、何故ならばこの病気は、病院の乳児にとって致命的であり、病院にいる虚弱で脆弱な成人患者に肺炎(pneumonia)を引き起こす可能性があるからです。

それは医療センターでの奇妙なエピソードの始まりでした：そうではなかったエピデミックの話です。

何ヶ月もの間、関係するほとんど誰もがこう考えていました、医療センターでは、広範囲にわたる派生効果があり百日咳が集団発生(outbreak)[大発生]していました。ニューハンプシャー州(N.H.)レバノン(Lebanon)の病院の約1,000人の医療従事者達は、予備的な検査を受けました、そして、彼らの結果が出るまで仕事を休みになりました；ハーンドン博士を含む142名の人々がこの病気にかかっているようだと伝えられました；そして数千人の人々に、保護のために抗生物質(antibiotics)とワクチン(vaccine)が与えられました。病院のベッド[病床]は、集中治療室(intensive care)の一部を含め、仕事から外されました。

その後、約8か月後に、医療従事者達は、次の電子メール・メッセージを受信し、ものが言えないほどびっくりしました。病院の管理者からのメッセージは、総てが誤警報であったことを彼らに知らせました。

百日咳の症例は、実験室で百日咳菌(Bordetella pertussis)という細菌(bacterium)を育てる決定的な検査で、1例も確認されませんでした。代わりに、医療従事者はおそらく風邪のような普通の呼吸器疾患に苦しんでいたようです。

さて、彼らがエピソードを振り返ると、疫学者達(epidemiologists)と感染症の専門家達(infectious disease specialists)はこう言います、問題は、彼らを迷わせた迅速で高感度の分子検査(molecular test)に、彼らは過度の信頼を置いていました。

感染症の専門家達はこう言います、そのような検査の使用は増えつつあり、そして百日咳、レジオネラ症(Legionnaire’s)、鳥インフルエンザ(bird flu)、結核(tuberculosis)、SARSなどの病気の診断で、迅速な回答を得る唯一の方法かもしれません、そしてエピデミックが進行中であるかどうかを判定します。

そのような分子検査への過度の依存により引き起こされた偽[にせ]エピデミック(pseudo-epidemics)に関する全国的データはありません、とジョンズ・ホプキンス大学(Johns Hopkins)の疫学者(epidemiologist)で、米国医療疫学者協会(Society of Health Care Epidemiologists of America)の元会長の、トリッシュM.パール(Trish M. Perl)博士は述べました。だが彼女は、偽[にせ]エピデミックはいつも起こります、と述べました。ダートマスの事例は、最大のものかもしれませんが、ですが、それは決して例外ではありませんでした、と彼女は述べました。

昨年秋にボストン(Boston)の小児病院(Children’s Hospital)で、同様の百日咳の恐れがあり、36人の大人と2人の子供が関わっていました。しかし、最終的な検査では百日咳(pertussis)[病名]は見つかりませんでした。

「それは問題です; 私達は、それが問題なことを知っています」と、パール博士は述べました。「私の推測では、ダートマスで起こったことはより一般的になるでしょう。」

新しい分子検査の多くは迅速ですが、しかし技術的なあまりにも多くを要求します、そして、各々の研究所は独自の方法でそれらを行うかもしれません。「自家醸造(home brews)」と呼ばれるこれらの検査は、商業的に流通[一般化]しておらず、そして、それらのエラー率の適切な見積もりはありません。しかし、それらとても高い感度は偽陽性(false positives)[誤検知]を作る可能性が高くなります、そしてダートマスで起こったように、何百、何千人もの人々が検査されたとき、偽陽性はエピデミックがあるように見せることを作れます。

新しい分子検査で「あなたは、ほんのわずかな中間地帯にいます」と、感染症専門医で、ビル・アンド・メリンダ・ゲイツ財団(Bill and Melinda Gates Foundation)が支援する非営利財団の、革新的な新しい診断のための財団(Foundation for Innovative New Diagnostics)の最高科学責任者の、マーク・パーキンス(Mark Perkins)博士は述べました。「正確なパフォーマンスに関して、白紙に戻ります。」

もちろん、それは、何故それらに少しでも依存するのかの質問を導きます。「額面通りに、明らかに彼らはそれをするべきではありません」と、パール博士は述べました。しかし、彼女はこう述べました、頻繁に回答が必要なとき、そして百日咳菌のような生物は、好き嫌い(finicky)があり実験室で成長するのは難しいです、「あなたには、素晴らしい選択肢はありません。」

細菌が成長するかどうかを見るために待つことが何週間もかかることがありますが、クイック分子検査は間違っている可能性があります。「それはまるで、あなたは2つの悪のうちの少なくとも1つを選択しようとしているようなものです。」と、パール博士は述べました。

ダートマスでの決定は、P.C.R.、ポリメラーゼ連鎖反応(polymerase chain reaction)に対して検査を使用することでした。これは、最近まで分子生物学研究所(molecular biology laboratories)に限られていた分子検査です。

「それが起こっていることの種類です」と、感染症の専門家で、ヴァンダービルト大学(Vanderbilt University)の小児科(pediatrics)教授の、キャサリン・エドワーズ(Kathryn Edwards)博士は述べました。「それが、そこの現実です。私達は、科学研究員の範囲だったメソッド[手法]の使い方を理解しようとしています。」

ダートマスの百日咳のストーリーは、結果として起こることを示しています。

エピソードが破壊的だったと言うことは控えめな言葉でした、とニューハンプシャー州保健福祉省(New Hampshire Department of Health and Human Services)の副州疫学者の、エリザベス・タルボット(Elizabeth Talbot)博士は述べました。

「あなたは想像できません」と、タルボット博士は述べました。「私は当時こう感じました、これは私達に次のことのヒントの影を与えました。パンデミック・インフルエンザ(pandemic flu)のエピデミックの間のようなものかもしれません。」

それでも、疫学者達は次のように言います。偽[にせ]エピデミックの最も厄介な側面の1つは、当時の総ての決定がたいそう賢明なように思えたことです。

連邦の疾病管理予防センター(Centers for Disease Control and Prevention、CDC)の医療疫学者(medical epidemiologist)で、同僚のマニシャ・パテル(Manisha Patel)博士と一緒にこの事例に取り組んだ、カトリーナ・クレツィンガー(Katrina Kretsinger)博士は、ダートマスの医師達をとがめません。

「問題は、彼らが過剰反応したかまたは全く不適切なことをしたか、ではありませんでした」と、クレツィンガー博士は述べました。代わりにこうです、頻繁にあることは、エピデミックが進行中かどうかを早期に決定するための方法がありません。

子供向けの百日咳ワクチンが導入された1940年代以前は、百日咳は幼児(young children)の主な死因でした。ワクチンにより、病気の発生率が80％低下しましたが、しかし、それを完全に排除できませんでした。それは、ワクチンの有効性が約10年後に衰退したからですが、けれども現在、青年および成人向けの新しいワクチンがありますが、それは使い始めたばかりです。百日咳は依然として懸念事項です、とクレツィンガー博士は述べました。

この病気は、その最も顕著な特徴からその名となりました。患者は、彼らがフープ(whoop)のような音を出す呼吸のために息切れしなければならないまで、咳そして咳そしてまた咳をするかもしれません。百日咳の一般名の1つが100日間の咳であったほど長く、咳が続くことがあります、とタルボット博士は述べました。

しかし、長く激しい咳をすることも、百日咳さえすることがないことは、百日咳感染症に特有のものです。そして、百日咳の多くの人々は、一般的な風邪のような症状を示します：鼻水(runny nose)または普通の咳です。

「百日咳、特に初期の百日咳の臨床症状についてほぼ全部は、あまりはっきりしていません」と、カークランド博士は述べました。

それが、ダートマスでエピデミックがあったかどうかを決める最初の問題でした。

2つ目は、病気を診断するためのクイック検査のP.C.R.によるものでした、とクレツィンガー博士は述べました。

百日咳について、彼女はこう述べました、「全国で使用されている、おそらく100種類のP.C.R.のプロトコルとメソッドがあります」、そして、それらのどれかが、どれくらい正確かは不明です。「私達は多くの発生(outbreaks)を経験し、そこでは私達はこう考えています、P.C.R.陽性の結果があったにもかかわらず、この病気は百日咳ではありませんでした」と、クレツィンガー博士は付け加えました。

ダートマスでは、最初の百日咳の疑いのある症例が現れたとき、P.C.R.検査は百日咳を示しました、医師達はそれを信じました。結果は、患者の症状と完全に一致しているように思えます。

「そういうわけで、すべてが始まりました」と、カークランド博士は述べました。その後、医師達は重度の咳がなかった人々を検査することに決めました。

「何故ならば、私達が百日咳だと思った症例が私達にあり、そして私達は病院に脆弱な患者を持っていたので、私達は、私達のしきい値(threshold)を下げました」と、彼女は述べました。咳をしている誰もがPCRを受けました、そして乳幼児(infants.)のようなリスクの高い患者のところで働いていた鼻水[の症状]を持っている誰もが、そうしました。

「そういうわけで、134件の疑わしい症例が発生しました」と、カークランド博士は述べました。そして彼女はこう付け喰えました、そのため、1,445人の医療従事者が抗生物質を服用することになり、そして、病院の4,524人の医療従事者、または病院の総ての医療従事者の72％が、ほんの数日で百日咳に対して予防接種を受けました。

「もしも私達がそこで立ち止まっていたら、私達は皆次のことに同意していたと私は思います。私達には百日咳が発生し、そして私達はそれを制御しました」と、カークランド博士は述べました。

しかし、病院と、ニューハンプシャー州(New Hampshire)とバーモント州(Vermont)に対して働いている疫学者は、彼らが実際に見ているのが百日咳であることを確認するために、追加の手順を実行することを決めました。

ダートマスの医師達は、百日咳を持っていると考えられた27人の患者からのサンプルを、州の保健部門と(state health departments)米国疾病対策センターに送りました。そこで、科学者達は細菌を育てようとしました、このプロセスには数週間かかることがあります。最終的に、彼らは、彼らの答えを持っていました：どのサンプルにも百日咳はありませんでした。

「まあ、それは奇妙だと私達は思いました」と、カークランド博士は述べました。「多分それは培養(culturing)のタイミングで、多分それは輸送の問題です。何故、私達は血清学的(serological)な検査を試しませんか。確かに、百日咳感染後、人は細菌に対する抗体(antibodies)を発現しなければなりません。」

彼らは39人の患者から適切な血液サンプルし得られませんでした－他の患者はワクチンを接種していました、ワクチン自体が百日咳抗体を誘発します。しかし、米国疾病対策センターがこれらの39のサンプルを検査したとき、その科学者達はこう報告しました、百日咳を示す抗体レベルの増加を示したのは1人だけでした。

疾病センターは、百日咳菌の特徴を探すために分子検査を含めた追加の検査も行いました。その科学者達はまた、百日咳があると考えられた134人のうち116人からのサンプルに関して、追加のP.C.R.検査を行いました。 1つのP.C.R.だけが陽性でしたが、しかし、他の検査ではこれは示されませんでした、その人は百日咳菌に感染していました。疾病センターはまた、彼らの症状が何であったか、そして彼らがどのように進展したかを見るために、患者に詳細にインタビューしました

「それは何ヶ月も続いていました」と、カークランド博士は述べました。しかし、結局のところ、結論は明らかでした：百日咳のエピデミックはありませんでした。

「私達は皆、いくらか驚きました」と、カークランド博士は述べました、「そして、次の発生(outbreak)が来たときに何をすべきかについて、私達はとても挫折感を抱かせるような状況に置かれました。」

ユタ大学(University of Utah)の感染症専門医の、キャシー・A・ペティ(Cathy A. Petti)博士は、このストーリーは1つの明確な教訓があると述べました。

「ビッグ・メッセージはこれです、全部のラボが偽陽性[誤検知]に対して脆弱です」と、ペティ博士は述べました。「絶対的な検査結果はありませんし、それはP.C.R.に基づくテスト結果でより重要です」

しかし、ハーンドン博士については、彼女は今、彼女が窮地を抜け出していることを知っています。

「私はエピデミックを引き起こしたかもしれない、と思った」と、彼女は述べました。

----- 出典 -----

Faith in Quick Test Leads to Epidemic That Wasn’t

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silview.mediawww.investorvillage.comadam.curry.com

----- 2007/01/22公開の記事を読んで -----

2007年に、百日咳の判定のために使われたPCR検査の結果、陽性判定による院内感染/流行が発生したとされました。しかし、それは偽陽性でした。